Delphine Moreau

(Source Pauline Tremblay) Delphine Moreau est sociologue, elle travaille en tant qu’enseignante-chercheuse à l’école des hautes études en santé publique de Rennes, laboratoire Arènes (UMR 6051). Elle s’est intéressée à la question de la contrainte en psychiatrie et plus largement dans la relation d’aide, ainsi qu’aux transferts institutionnels de l’accompagnement en santé mentale, entre sanitaire, social et médico-social.

Ses travaux ont porté en particulier sur l’information et le consentement dans la relation de soin et de recherche, les soins sans consentement et la contrainte en psychiatrie (en France et en Suisse), le Programme Un chez soi d’abord, la place des médicaments dans le soin en santé mentale, les revendications et circulations de savoirs en santé (savoirs professionnels, savoirs issus de l’expérience, savoirs spécialisés accumulés).

RESUME

L’article « après l’asile, la reconfiguration des tensions entre soin, sécurité et liberté dans le traitement social des troubles mentaux » publié dans la revue Labyrinthe en 2008 par Delphine Moreau dresse un portrait des idées et réalités présentes dans le phénomène de la gestion politique, sanitaire et médico- sociale de la maladie mentale.

Elle resitue ses réflexions à partir du fondement historique de la fin des grands asiles à partir de l’après seconde guerre mondiale, qui a eu pour conséquence une réintégration des malades mentaux dans la société. Elle décrypte les enjeux de la fin de la politique asilaire : une redistribution des responsabilités de l’hôpital vers les agents des services publics, la police, les médecins libéraux, le voisinage et l’entourage des malades.

La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation, marque un tournant dans la gestion publique des maladies mentales. Cependant, malgré cette loi-cadre, il y a eu entre 1980 et 1988 une augmentation d’hospitalisations sous contrainte de 34%, et entre 1992 et 2001 de 86%. En même temps, s’opérait une diminution drastique du nombre de lits disponibles.

Delphine Moreau évoque une politique de restriction des coûts liée à l’hospitalisation, car dorénavant on fait appel à l’hôpital afin de gérer les crises, ce qui impliquerait des retours en institution plus souvent et pour de courtes périodes, sans réflexion à long terme sur les possibles projets de vie des patients.

A ce titre, elle pose la question de savoir si nous ne sommes pas allés trop loin dans la « dés hospitalisation ».

Dans ce mouvement de retour dans la société des malades mentaux, permise par la découverte et la prescription des neuroleptiques et autres nouveaux traitements, elle évoque une dérive possible de contrôle social à travers une médicalisation croissante de personnes en situation de fragilités psychiques ou sociales. Elle exprime cet état de fait à travers ce qu’elle nomme une « psychiatrisation des difficultés ».

Dans cette nouvelle situation, elle met en exergue le manque de solutions après hospitalisation et une disparité d’accès aux soins selon les territoires, elle cite le chiffre d’un rapport de 1 à 11 du nombre d’hospitalisations selon les territoires. Le projet de la psychiatrie de secteur, pourtant solidement construit, n’est pas allé assez loin dans son application.

Elle décrit également un phénomène de création de « casier psychiatrique » permettant aux autorités de décider plus rapidement la façon de traiter une personne en fragilité. C’est-à-dire qu’une personne ayant un antécédent psychiatrique sera plus facilement envoyée vers des soins à l’hôpital psychiatrique qu’une personne n’en ayant pas. Elle explique que ce fameux « casier psychiatrique » à l’image du « casier judiciaire » permettrait de décider du traitement médical ou bien judiciaire d’une personne.

Elle analyse le fait que la « dés hospitalisation » a pour conséquences le transfert d’une solidarité publique à travers les lieux de soins vers des solidarités privées (famille et entourage souvent démunis face à la maladie mentale). Les avantages que la des hospitalisations présente pour la société et les patients sont : une restauration de l’autonomie des malades, elle garantit de même un respect de leurs droits et libertés et réduit les coûts de santé.

Aujourd’hui les autorités de santé cherchent à développer la prévention des maladies psychiques en favorisant des diagnostics précoces dans une politique de « gestion des risques ». L’auteur s’inquiète d’une psychiatrisation et médicalisation à l’excès de situations qui auraient pu revenir d’elles-mêmes à la norme.

Elle craint également les politiques sécuritaires qui visent à encadrer le soin de manière autoritaire, ce qui peut aller jusqu’à la remise en cause du travail de séparation du soin et de la justice. Elle conclut son analyse des tensions entre soin, sécurité et liberté dans le traitement social des maladies mentales en disant que la psychiatrie perd de nos jours sa dimension d’objet politique en devenant invisible dans l’espace public commun de réflexion.

LE POSITIF DE L’ANALYSE DE DELPHINE MOREAU

Delphine Moreau nous permet dans son analyse de comprendre dans un premier temps les enjeux historiques et sanitaires de la gestion des flux de malades mentaux dans la société. Elle met en exergue la transformation du rôle de l’hôpital psychiatrique, lieu d’internement à vie souvent, jusqu’à la seconde guerre mondiale, vers un rôle-tampon de gestion des crises et des risques sécuritaires pour la société.

Malgré la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation, la sectorisation, politique ambitieuse de répartition territoriale des lieux de soin dont la mise en place reste inachevée, ne propose plus suffisamment de places en intra-hospitalier autant qu’en ambulatoire pour soigner les malades.

D’autant plus que les risques de développer des maladies psychiques dans une société hyper concurrentielle, individualiste et avec des rythmes de productions très rapides (risques psycho-sociaux) augmentent ; et les individus sont nombreux, ayant eu un contact avec le domaine de la psychiatrie, où bien ne serait-ce qu’une prescription d’antidépresseurs par le médecin de famille.

Cet aspect économique de « gestion des lits » renvoie souvent les malades sans solution d’accompagnement à la sortie, malgré quelques places en hôpitaux de jours, centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel ou appartements thérapeutiques qui sont très inégalement répartis sur le territoire.

Ce manque de perspectives de soins suivis dans la durée perturbe le fonctionnement d’une médecine psychiatrique avec des interruptions de parcours de soins aux conséquences souvent dramatiques (ré hospitalisations, tentatives de suicide, manque de suivi somatique des personnes handicapées psychiques, diabète, etc…)

Les familles, à défaut de la société, sont souvent sollicitées pour accompagner leurs proches comme elles le peuvent dans une société individualiste et libérale où il est compliqué de construire de nouvelles solidarités. Et les études sur le « care » le prouvent, ce sont très souvent les femmes, actrices bénévoles sur lesquelles s’appuie le système de soin qui endossent le rôle de suivi de leurs enfants, frères, sœurs, ou parents malades.

Delphine Moreau évoque également les dangers d’une « psychiatrisation » à outrance des marginaux et exclus de nos sociétés, comme si le médicament et l’enfermement étaient des mesures de « gestion des risques » et instruments d’une politique sécuritaire. Alors l’hôpital psychiatrique plutôt que la prison ? Les conditions et conséquences de détention ne sont pas les mêmes.

Le système psychiatrique produit des malades, sous médicaments « à vie » comme le disent la plupart des médecins psychiatres, qui vont rentrer selon leurs droits acquis dans des systèmes d’indemnisation par pension d’invalidité, allocation adulte handicapé, peut être des régimes de tutelle et de curatelle, ainsi qu’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé à double tranchant. 

Tandis qu’une entrée en incarcération à de lourdes conséquences en termes d’isolement, de privation de liberté, de carrièrisation de malfrats, ainsi que de mauvaises possibilités sociales de réinsertion future.

LE NEGATIF DE L’ANALYSE DE DELPHINE MOREAU

Bien que le texte de Delphine Moreau date de 2008, elle n’évoque pas la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées qui donne d’une part les statuts et droits de personnes handicapées aux « malades mentaux ». Cette loi permet l’accès à l’allocation adultes handicapés ainsi qu’à une reconnaissance de travailleur handicapé aux personnes souffrants de troubles psychiques après constitution d’une demande avec certificat d’un médecin psychiatre auprès des services appropriés (Maisons départementales des personnes handicapées).

Il s’agit d’une avancée importante en termes de droits. Cette loi, sur laquelle, certes en 2008, Delphine Moreau avait peu de recul, porte la création d’associations autonomes de personnes en situation de fragilité psychiques, les groupes d’entraide mutuelle, qui leur permettent de mener des projets collectifs et citoyens et tout simplement de sortir de l’isolement. Cela leur permet de créer des réseaux de pairs qui s’entraident. Retisser des liens dans un lieu où l’on fait société est un ressort très fort pour diminuer les hospitalisations, aller mieux, se sortir de la position passive de patient.

Cette approche citoyenne permet également aux personnes d’actionner des leviers pour leur rétablissement personnel. C’est un fait que Delphine Moreau laisse de côté dans son analyse, en empruntant le regard des psychiatres sur la maladie. Cette reprise du pouvoir d’agir (empowerement) sur leurs vies avec les outils qu’ils ont à disposition (une association, des salariés non-soignants, des budgets publics pour leurs projets, la possibilité de rentrer dans un conseil d’administration et d’autogérer le GEM) permet aux personnes de s’accomplir dans une vie sociale et de réenclencher des dynamiques de réalisation de projets individuels et collectifs.

Et de fait, c’est assez récent que les politiques publiques interrogent et promeuvent la question du rétablissement en santé mentale. Cette notion qui préfigure un changement de paradigme du soin en santé mentale a été définie au début par des nord-américains (Canada, Etats-Unis). Elle présuppose que toute personne ayant un « handicap » psychique est capable de se rétablir. C’est-à-dire mener une vie qui la satisfasse. Cela nécessite de requestionner, pour les malades, ses choix de vies, de travail ou d’engagement bénévole, de vie affective et amicale. Cela nécessite de la part de la société un effort d’inclusion sociale de ses personnes singulièrement différentes qui savent faire de leurs fragilités des forces, qui malgré leurs difficultés trouvent leurs voies.

Les services médico-sociaux de certains hôpitaux pilotes travaillent sur l’accompagnement de projets de vie à travers des programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) autours des maladies mentales chroniques, ils développent aussi des programmes visant à stimuler les capacités cognitives des personnes accompagnées (remédiation cognitive), où à développer leur projet professionnel où/et projet de vie.

Le rôle des associations de familles et amis de personnes psychiatrisées (UNAFAM), n’a pas non plus été étudié par Delphine Moreau. Cette association qui a pour rôle de représenter les usagers dans les instances de l’hôpital, d’accompagner au long cours les familles et entourages de malades, de faire aussi du lobbying politique, propose également des formations à l’entourage des patients (programme PROFAMILLE).

Ces bénévoles offrent de vraies compétences professionnelles à leurs membres. Cependant, dans le domaine des souffrances psychiques, participer à la fois de la problématique de santé mentale de la personne, et être son soutien et également « soignant bénévole » est une posture complexe autant pour la famille que pour la personne accompagnée.