Quand j’ai commencé la psychiatrie en région parisienne au début des années 80, les clubs étaient généralement négligés voire nommément interdits, non pas seulement par les administrations hospitalières, mais également par de nombreuses équipes cherchant pourtant une pratique psychiatrique moins aliénante. C’était la mode des centres d’accueil et de crises, des alternatives à l’hôpital psychiatrique, mais aucunement celle du lent mais précieux travail vers un collectif institutionnel qu’offre la logique de la fonction club.
Quelques-uns persistaient, comme le club 22 de Henry Roussel, vingt-deuxième secteur de Paris, à l’hôpital sainte Anne. Cloisonné entre les quatre pavillons hospitaliers du secteur, quatre entités closes sur elle mêmes, il ne pouvait guère exister au cœur de ces derniers même si pour deux d’entre eux, une porte fermée à clef donnait directement sur l’espace club et sa cafétéria. Et d’ailleurs, il fut fermé lors de la restructuration du service sous la direction de Gérard Massé, auteur du premier rapport sur la psychiatrie française qui prônait ouvertement la fermeture des lits et le déménagement dans les hôpitaux généraux (1993). La psychiatrie hospitalière allait bientôt passer dans les spécialités de court séjour, préparant ainsi la mainmise des services de CHU sur la politique actuelle de la psychiatrie publique.
Certes, quelques clubs parisiens fonctionnaient, comme le club du Pont Neuf, le boufadou, ou le club des Peupliers. Mais c’étaient des clubs, strictement extra-hospitaliers, savamment protégés de l’hôpital et même des autres structures du secteur, avec tous les phénomènes de cloisonnement que cela induit toujours. Ce qui les différenciait des GEM d’aujourd’hui était néanmoins la tutelle de leur secteur d’origine.
Les théorisations fondatrices étaient diverses mais essentiellement semblables à celle du club des peuplier, ancêtre des clubs parisiens en psychiatrie, ouvert dans les années 50 par Philippe Paumelle qui avait était l’artisan de la mise en place de la politique de secteur dans le 13ème arrondissement.
Interne de Daumaison, il fit une thèse remarquée et remarquable, en 1952, intitulée Essais de traitement collectif du quartier d’agité, dans laquelle il relate l’ouverture d’un quartier dépotoir de Ville Evrard, ceci par un travail institutionnel avec l’équipe infirmière, à une époque où les neuroleptiques n’existaient toujours pas, et surtout où la modernisation de l’asile ne signifiait pas encore la déportation dans les MAS des patients « inadéquats ».
Philippe Paumelle fut ainsi l’un des pionniers de ce qui allait devenir la politique de secteur, grâce à la circulaire de 1960. Il était influencé par François Tosquelles qui fut l’artisan du premier club intra-hospitalier pendant la guerre de 39-45, à l’hôpital de Saint Alban, où il avait été recueilli comme infirmier, sortant du camp de concentration de Septfonds où restaient cloitrés les réfugiés de la guerre d’Espagne, gagnée par Franco en 1939.
On ne peut comprendre l’importance de la rupture qu’effectuera François Tosquelles à Saint Alban si l’on ne retient pas que derrière le vocable de guerre d’Espagne, ce fut une véritable Révolution prolétarienne et paysanne qui explosa à partir de juillet 1936 contre le coup d’Etat de Franco, mais qui dut se défendre également à partir de 1937 contre le gouvernement républicain, de plus en plus noyauté par le Parti communiste espagnol, inféodé à la bureaucratie stalinienne ouvertement contre révolutionnaire, au nom, hélas, de la Révolution Russe. C’était l’époque des grands procès de Moscou ; et la disparition des militants du POUM (parti ouvrier d’unification marxiste) dont son dirigeant Andres Nin, fut le dernier acte des staliniens avant la victoire de Franco sur la République espagnole, qui avait auparavant détruits méthodiquement les organes de la révolution, que ce soit dans les campagnes contre les collectivités agricoles anarchistes ou dans les villes. Ironie macabre de l’histoire, le second dirigeant du POUM, Joaquim Maurin, eu la chance d’être fait prisonnier par les armées de Franco quelques jours après le coup d’état et pu finir sa vie aux USA après 10 ans d’emprisonnement dans les geôles franquistes.
François Tosquelles, militant du POUM, a fui la double répression franquiste et stalinienne, a échappé au sort de nombreux de ses camarades qui quittèrent les camps de concentrations du sud de la France pour ceux de l’Europe du Nord d’où beaucoup ne revinrent pas.
Il arriva donc à l’hôpital de Saint Alban et y fit méthodiquement sa révolution psychiatrique en ouvrant les pavillons, en détruisant les murs de l’asile, et en organisant la survie de l’hôpital avec les outils institutionnels importés de l’Espagne révolutionnaire. Le club thérapeutique fut l’un de ces outils à côté des cours aux infirmiers et la lutte contre la hiérarchie classique et aliénante hospitalière, ceci sans parler des actes de résistance comme ceux de diagnostiquer abusivement des cas de tuberculose afin d’augmenter les rations alimentaires de la part de l’administration, ou l’hébergement de juifs ou résistants déclarés malades mentaux pour la circonstance. Bien entendu, cette dynamique révolutionnant l’hôpital était, pour François Tosquelles, le préalable indispensable pour articuler des soins psychiatriques dignes de ce nom, à une époque où les psychotropes n’existaient pas encore, soins psychiatriques revenant à rendre possible la dialectique du transfert et son maniement par les soignants, sans lequel les soins relationnels risquent de devenir aliénants ou dangereux. Il proposa que les malades mentaux aillent aider les paysans afin de lutter contre la faim qui ravagea les asiles français avec plus de 40.000 décès des conséquences du la faim et du froid.
Après la guerre, la matrice Saint-albanaise fut un des symboles d’une psychiatrie humaniste, à côté de la psychiatrie désaliéniste théorisée par Lucien Bonnafé sous le vocable d’implantation préalable, c’est-à-dire un travail de secteur dans des villes n’étant rattachées à aucun hôpital psychiatrique, afin de rompre avec l’hospitalocentrisme caractérisant l’aliénisme depuis la loi de 1838.
Lucien Bonnafé faisait partie des psychiatres militants du PCF qui furent nombreux à participer au renouveau psychiatrique d’après-guerre. Ils se scindèrent en 1949 entre ceux qui considéraient que la psychanalyse était un outil indispensable de la prise en charge psychiatrique et quittèrent le PCF, et ceux qui suivirent la ligne Djanov interdisant cette dernière en URSS, l’accusant d’être une science bourgeoise. Lucien Bonnafé fut un des rares qui continuèrent à travailler avec des psychanalystes sans pour autant quitter le PCF.
Mais l’hypothèse faite ici consiste à considérer que son engagement politique au PCF — qui refusait toute participation des travailleurs à la direction de leur lutte en leur imposant les délégués syndicaux comme représentants naturels durant les mobilisations ou les grèves —, rendait Lucien Bonnafé aveugle sur les bénéfices institutionnels de la fonction club. Pour lui, les psychiatres et les infirmiers désaliénistes offrent des outils de désaliénation aux malades mentaux pour qu’ils trouvent eux-mêmes un milieu social accueillant dans les associations de la cité.
C’est ainsi que le mouvement de psychiatrie désaliéniste considérait, et considère toujours, que les clubs thérapeutiques qui ont commencé à soigner l’hôpital avant de soigner l’extra-hospitalier participent à la stigmatisation de la folie et laissent croire que l’institution asilaire est transformable. Cette position théorique rejoignit ce que l’on appela dans les années 70 le mouvement désaliéniste italien, qui prônait, parallèlement à la fermeture de l’asile, la nécessité d’inscrire les patients dans les institutions sociales ouvertes à tout un chacun plutôt que de mettre en place un espace institutionnel protégé de l’aliénation névrotique ordinaire de la société, afin de permettre dans un second temps, pas toujours possible pour certains patients trop dissociés et persécutés, de s’inscrire dans les activités associatives de la cité qui de plus, disparurent lentement quand l’effet 68 commença à reculer.
Les centres d’accueil et de crise ouverts dans les années 80, quel que soit la qualité de l’accueil que les patients pouvaient y trouver, faisaient partie de l’édifice institutionnel de cette mouvance : ils étaient institués contre l’hôpital psychiatrique, savamment cloisonnés vis-à-vis de ce dernier, mauvais objet désigné ouvertement.
Mais hélas, toutes ces querelles font désormais partie du passé :
- Le secteur psychiatrique existe encore dans la loi mais l’esprit du secteur n’y est plus en poussant toujours plus loin les cloisonnements des différents intervenants dans les prises en charge psychiatriques ; les regroupements de CMP, la mise en concurrence des structures extra-hospitalières, les nouvelles équipes mobiles qui écrasent le travail déjà en cours à partir des CMP, etc.
- Le maintien dans la nouvelle loi hospitalière de la possibilité qu’un club passe contrat avec l’administration conduit certaines de ces dernières à imposer brutalement ce qu’elles avaient toujours refusé : faire gérer par l’équipe soignante toutes les régies d’animation, voyages thérapeutique, appartements, etc., par simple économie de personnel, mais avec interdiction d’y faire participer les patients !
- On ne peut plus donner du temps au temps et inscrire dans la longueur des hospitalisations dynamisantes. Une hospitalisation longue devient vite une antichambre pour le déplacement dans le médico-social qui n’est pas en lien institutionnel avec le secteur psychiatrique.
Le premier club thérapeutique extrahospitalier parisien, le club des peupliers, s’inscrivit ainsi dans une dimension intermédiaire entre ces deux mouvements.
Philippe Paumelle le voulut le plus éloigné possible des soignants de l’hôpital et même du dispensaire d’hygiène mentale.
Pour tenter de comprendre où se situe les divergences avec les tenants de la psychothérapie institutionnelle deuxième époque quand, après la rupture de groupe de Sèvres en 1960, seuls Tosquelles et Oury et avec eux les GTPSY ont gardé ce nom, n’oublions pas que Philippe Paumelle s’est entouré de psychanalystes de renom, comme Diatkine ou Racamier, qui avaient refusé de suivre Jacques Lacan lorsqu’il fut exclu de la SPP, ceci à la différence de François Tosquelles et de Jean Oury. De part ces choix théoriques, la question du transfert en dehors de la cure-type fut un axe de divergence profond entre ces deux écoles, et ce fut même le motif de l’explosion du groupe de Sèvres en 1959. Pour Jean Oury et François Tosquelles le club thérapeutique est un outil soignant fondamental dans le sens où, si l’on travaille avec le transfert, il faut reconnaître le transfert multiréférentiel (Tosquelles) ou le transfert dissocié (Oury) et l’analyser, c’est-à-dire réunir les constellations transférentielles avec toute personne impliquée dans une relation affective avec les patients psychotiques, qu’elle soit psychiatre, infirmier ou de tout autre statut, voire même patient.
Pour ces freudiens travaillant avec les schizophrènes, le transfert existe dans la psychose à la différence de ce qu’avait affirmé Freud qui n’en suivait guère, mais ce transfert reste un outil entre les mains des seuls psychanalystes et aucunement dans la relation des patients avec les infirmiers. Si les infirmiers ne sont pas dans le transfert, ils sont donc appelés à accompagner les patients dans la vie, mais ne sont, en quelque sorte, pas par essence soignants potentiels.
De ce fait, la « nécessaire continuité transférentielle », fondement conceptuel de la psychiatrie de secteur pour la mouvance des GTPSY, est prise à contre-pied en instituant le club thérapeutique comme un espace totalement extérieur à l’hôpital. D’où la théorisation qu’au club des Peupliers, il ne fallait absolument pas se considérer soignant, et pour ce faire, Philippe Paumelle a choisi d’y embaucher des personnes extérieures aux équipes de soin.
Comme toujours en psychiatrie, le préalable théorique d’une équipe trouve une justification à posteriori de ses choix institutionnels.
Voici ce qu’en dit l’assistante sociale que Paumelle a embauchée pour ouvrir ce club. Elle était extérieure à l’équipe psychiatrique et ne connaissait donc pas les patients avant leur première rencontre au club qui ouvrait.
« Dans un premier temps, j’ai fait une animation le samedi après-midi, puis j’ai trouvé que c’était quand même lourd de faire cela seule, surtout que c’étaient des malades difficiles. Et il a été prévu que chaque samedi une de mes collègues assistantes sociales des équipes de soins viendrait m’aider, enfin, viendrait m’accompagner dans les activités. Et là, il s’est passé quelque chose que j’ai trouvé extrêmement intéressant à savoir que toutes les semaines, lorsqu’une nouvelle assistante sociale venait, il y avait apparition d’un comportement pathologique des patients dont elle s’occupait. C’est-à-dire que les malades venant au Club se conduisaient d’une manière tout à fait particulière et inhabituelle (refus d’activités, problèmes de comportement), parce que l’assistante sociale de leur équipe de soins était là. Donc assez rapidement, cela m’a vraiment intéressée car au bout d’un certain nombre de mois, toutes les collègues étant passées, cette attitude s’était toujours renouvelée. C’est là qu’on a parlé, et que Paumelle, qui connaissait Odile Durand, m’a proposé de la rencontrer. Elle était psychologue et cela l’intéressait de travailler avec moi. À partir de ce moment-là il a été décidé que les membres de l’équipe du Club seraient des psychologues cliniciens et ne travailleraient qu’au Club. »
Ce phénomène connu de transformation des patients selon l’espace dans lequel ils évoluent, comme durant les séjours thérapeutiques, ne pouvait que se retrouver au Club ainsi constitué. Même avec les soignants habituels, les patients se transforment lorsqu’ils font une activité précise pendant quelques jours. Les enfants eux-mêmes sont différents lorsqu’ils sont avec leur grands-parents ou invités dans d’autres familles. L’important n’est donc pas de considérer qu’ils sont différents dans un lieu qui n’est pas soignant en tant que tel mais que l’équipe psychiatrique puissent leur présenter des lieux assez hétérogènes et distincts pour qu’ils puissent évoluer et changer sur le fond. Les équipes de Sainte Gemmes près d’Angers, ont régulièrement noté la transformation profonde de patients quand le club a loué une ferme qu’ils ont rénovée ensemble et où s’organisaient des journées ou des séjours collectifs. À la clinique de La Borde, quand l’association La Borde ivoire s’est créée pour aider le retour d’un cuisinier dans son pays avec une éolienne et un petit camion afin libérer les villageois de Trin Diapleu du dictat des transporteurs de cacao vers Abidjan et que cela a conduit à une série de voyages avec les patients et la venue de jeunes du village en stage à la clinique, les mêmes constatations cliniques furent remarquées. Nombre de patients étaient méconnaissables et ce, pourtant en présence de soignants de la clinique.
Mais un autre paramètre est à noter dans le choix de faire ce Club coupé des équipes de soin.
C’est l’éternel problème des temps sans soignants qui semblent trop long pour certains patients et pour les familles. En région parisienne, le personnel détaché dans l’extrahospitalier fut et est toujours, dans l’immense majorité des cas, à plein temps. Et les astreintes du week-end sont donc immédiatement interrogées et théorisées dans le sens du désir des soignants. La configuration la plus courante finit par considérer que ceux qui acceptent de quitter l’hôpital méritent de n’avoir plus de week-end travaillés. Et des pages entières sont alors venues théoriser la valeur structurante de la présence-absence et surtout ce qu’il fallait faire pour « éviter de reconstruire l’asile dans la cité » ! Les mêmes rationalisations se firent et se font autour des repas du midi que de nombreuses équipes ont rejeté au nom de l’autonomisation des patients, oubliant par là-même qu’organiser un repas collectivement peut-être un outil thérapeutique d’une grande efficacité. Mais cela signifie que manger avec les patients est le minimum que l’on peut et même doit leur proposer. Ainsi au lieu que l’extra-hospitalier vienne interroger l’aliénation de l’intra, où souvent les couverts eux-mêmes sont différenciés comme si la maladie mentale pouvait s’attraper par l’appareil digestif, on se retrouve dans cette situation insupportable qu’en hiver, les soignants mangent dans un lieu de soin vidé des patients, dont certains ne mangent jamais chaud, qui errent en attendant la réouverture de leur lieu d’accueil à 14h.
C’est même ce constat qui a présidé à l’ouverture des GEM en ce début de siècle, sur le modèle du Club des Peupliers, mais encore plus distant des soins, car l’administration commence à vérifier que les GEM n’ont pas été une occasion de prendre des subventions nouvelles par des équipes soignantes exsangues. Certains patients ne supportent pas la longueur des week end, leur famille n’arrive plus à compenser les larges plages horaires où ils sont livrés à eux-mêmes sans personne d’autre à qui s’adresser : les GEM viennent répondre à cette faille institutionnelle.
Tout autre est la fonction Club théorisée par les GTPSY, celle qui vise à soigner l’hôpital comme préalable aux soins individuels mais un préalable dialectique car basé sur la question du transfert multiréférentiel.
Et surtout, soixante-dix ans plus tard, les équipes qui ont patiemment mis en place cette fonction club intra- et extra-hospitalière, s’attachant à cultiver les passerelles, tant pour les patients que pour le personnel, ont un bilan à leur actif qui nous montre quelles perspectives un tel travail sur les résistances soignantes peut ouvrir. À Landerneau, par exemple, l’hôpital de jour de la Pierre de Lune est ouvert le dimanche matin pour répondre à ce problème de l’angoisse du week-end non prise en charge habituellement, sauf si elle conduit à une crise insupportable qui doit être médicalisée. Et le club de la presqu’île de Crozon est même arrivé à s’offrir une voiture pour désenclaver ce territoire éloigné des grands axes. Et désormais, le malade psychiatrique resté au village peut aller chercher son frère ou sa sœur à la gare de Brest, en voiture avec chauffeur conduite par un ami, lui aussi patient du secteur. Sans cette voiture il est tout simplement impossible de passer voir un week end son proche malade resté au village.
Le secteur de Reims a même vu un groupe de patient monter une association, Humapsy, première association de patients qui veut défendre la psychiatrie qui les a sortis d’affaire.
Est apparue depuis cinq ans, le TRUC, regroupement des associations de patients, incluant les clubs institutionnels et des GEM. Cela permet d’enterrer la hache de guerre entre les deux positions théoriques que nous venons d’analyser. Mais force est de constater que ce ne peut être que les clubs qui organisent ces rencontres, car les GEM restent des petites entités closes sur elles-mêmes et n’ont guère de pouvoir autre que de permettre un lieu de rencontre des patients, ce qui, dans les temps actuels est déjà fondamental.
Mais devant l’adversité des directions hospitalières et la violence anti-institutionnelle des nouveaux psychiatres positivistes, la culture du lien doit rester ce qui nous guide, boussole éthique d’une psychiatrie qui lutte contre toute forme de ségrégation.
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